INTRODUÇÃO
Não há até o presente momento dados oficiais sobre os custos sociais de dor no Brasil, porém em dados de países como EUA há estimativas de que US$ 80 bilhões de dólares são gastos anualmente pelos empregadores para tratamento dos indivíduos na faixa etária produtiva e a perda de produtividade representa custo de US$ 64 bilhões de dólares ao ano naquele país.
Os pacientes com dor crônica apresentam comprometimento em diversas facetas de sua vida. A dor evoca emoções e uma cascata de modificações neurofisiológicas e funcionais e gera sofrimento, incertezas, medo da incapacidade e da desfiguração, preocupações com perdas materiais e/ou sociais, limitações para a realização das atividades profissionais, sociais e/ou domiciliares. Altera também afeto, sono, apetite, lazer e qualidade de vida. Os impactos psicossociais e as incapacidades relacionadas à dor tornam-se onipresentes e os pacientes distanciam-se progressivamente das perspectivas de recuperação e de reabilitação física, profissional e social, apresentam medo do desemprego e incertezas quanto às perspectivas futuras, prolongam o período de afastamento, o que torna ainda mais remota a possibilidade de reintegração na sociedade.
Mais de 1/3 dos brasileiros afirmam que a dor crônica compromete as atividades habituais e mais de 3/4 destes consideram que a dor crônica é limitante para as atividades recreacionais e relações sociais e familiares. A dor é a principal causa de incapacidade física e funcional, sendo causa principal de afastamento crônico. Segundo estudos de Waddell com pacientes com lombalgia crônica, menos de 50% de pacientes retornaram ao trabalho com seis meses de afastamento, e o número praticamente chega a zero após dois anos de afastamento. As perspectivas tão sombrias melhoram quando se atua multi e interdisciplinarmente. Em 70% dos pacientes que estavam afastados do trabalho, antes de iniciar tratamento em clínicas multidisciplinares de dor, houve queda do número de afastamento para menos de 40% após tratamento multidisciplinar nestes centros.
A dor aguda é interpretada como ameaça à integridade. Gera atitudes de escape, proteção, busca de apoio, medo e ansiedade. É um sintoma de alerta, que apresenta fisiologia bem estabelecida. Seu diagnóstico etiológico não é difícil e seu controle é, geralmente, possível após a eliminação do agente causal. É possível que a dor aguda persistente possa alterar a plasticidade do sistema nervoso e esta ser responsável pela cronificação da sintomatologia. Dor crônica é aquela que persiste além do prazo previsto para a cura da lesão ou que está associada às afecções crônicas. Perde função de alerta da preservação e, quando mal administrada, pode gerar ansiedade, depressão, choro e comportamentos que dificultam a reintegração. Estresses físicos, comprometimento do desempenho físico e mental e outras repercussões negativas prolongadas nas atividades laborativas, sociais, familiares e de vida diária e prática são marcantes nestes doentes. É menos delineada no tempo e no espaço, a etiologia é mais difícil de ser estabelecida, a condição nosológica não é necessariamente vinculada à sua existência e seu tratamento é mais difícil. Mais que um sintoma, a dor crônica torna-se a doença e o seu controle, mais do que a eliminação do elemento causal, é o objetivo primordial do tratamento.
Os componentes emocionais envolvidos na experiência dolorosa crônica podem ser mais significantes que os sensitivos. Doentes com dor crônica apresentam prevalência elevada de transtornos depressivos, ansiosos e somatoformes, transtornos da sexualidade, transtornos do sono, transtornos relacionados com o uso de substâncias, transtornos factícios, transtornos da ansiedade, transtornos conversivos, hipocondria e simulação. A associação da dor, ansiedade, depressão e fobias pode agravar o sofrimento, comprometer a adesão ao tratamento e a resposta aos analgésicos, acarretar isolamento social, desesperança e privação de cuidados.
As cefaléias, as síndromes dolorosas miofasciais, a fibromialgia, as artropatias, as doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho são as razões mais comuns da procura pelas clínicas de dor. Cerca de 60% dos pacientes que procuram o Centro de Dor do HC/FMUSP apresentam dor decorrente de afecções do aparelho locomotor, especialmente a síndrome dolorosa miofascial e a síndrome fibromiálgica, cerca de 25% devido à dor de natureza neuropática e cerca de 15% devido à dor decorrente do câncer. A prevalência de dor nas unidades de internação hospitalares oscila de 45% a 80%. O número de casos de artralgias e outras afecções do aparelho locomotor, neuralgias e de dor decorrente do câncer e afecções vasculares aumenta com o progredir da idade; nos idosos, a dor geralmente é crônica e relacionada a doenças degenerativas.
Estima-se que 80% a 85% dos indivíduos com mais de 65 anos apresentam pelo menos um problema significativo de saúde que as predispõe a apresentar dor e aproximadamente 50% a 60% dos pacientes tornam-se parcial ou totalmente incapacitados, transitória ou permanentemente devido à dor.
TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA
O modelo integrado de assistência inter e multiprofissional deve moldar-se à natureza complexa e multidimensional da dor e implicar a formulação individualizada de planos diagnósticos e terapêuticos que freqüentemente exigem a adoção de várias modalidades de intervenções concomitantes ou seqüenciais, multiponto e multimodais. O controle dos sintomas, a melhora do conforto, a modificação do simbolismo da dor, a normalização ou a restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes, a maximização dos potenciais remanescentes, a prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais são algumas metas a serem atingidas no tratamento de doentes com dor crônica. O objetivo do tratamento é a melhora da qualidade de vida e a reintegração biopsicossocial dos doentes.
O tratamento da dor deve priorizar, quando possível, a eliminação dos fatores causais e perpetuantes. Entretanto, nem sempre isso é factível. Deve-se priorizar o tratamento sintomático da dor. Medidas farmacológicas, de reabilitação, psicoterápicas, anestésicas, oncoterápicas, cirúrgicas e/ou neurocirúrgicas funcionais possibilitam minimizar a dor e resgatar ou melhorar os parâmetros funcionais na maioria dos indivíduos. A dor crônica freqüentemente não pode ser eliminada completamente, mas o desempenho do paciente pode ser melhorado substancialmente, mesmo quando a dor persiste. O tratamento deve também contemplar os aspectos cognitivos e comportamentais, não apenas dos pacientes, mas também de seus cuidadores, uma vez que estes freqüentemente apresentam convicções negativas e distorcidas em relação ao significado dos diagnósticos, exames complementares, farmacoterapia, reabilitação, atividades físicas, repercussões psicossociais, capacidades funcionais, atitudes e perspectivas futuras.
A eliminação dos elementos que ativam e sensibilizam as vias nervosas, a adoção de atitudes de enfrentamento ativo da dor, a eliminação de co-morbidades, pensamentos ou crenças desfavoráveis, entre outras medidas, são necessárias e fundamentais para assistir os pacientes com dor.
Nas dores musculoesqueléticas, além da remoção das possíveis causas e/ou correção cirúrgica de lesões estruturadas, há diversas terapias antálgicas, como a associação de medicamentos e medidas reabilitacionais, como fisioterapia, agulhamento seco, infiltração dos pontos gatilhos miofasciais, bloqueios anestésicos, psicoterapia, ablação ou estimulação das unidades e das vias sensitivas.
Os medicamentos são importantes aliados da reabilitação, pois além de possibilitar o controle da dor e de suas repercussões, facilitam a participação ativa dos doentes nos programas de reabilitação. Os analgésicos antiinflamatórios não-esteroidais (AAINEs) controlam a dor e a inflamação e os antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes e miorrelaxantes melhoram a analgesia, ao proporcionarem relaxamento muscular, normalização do sono, do apetite e do humor e ativar o sistema supressor de dor. Alguns doentes não toleram estes analgésicos ou adjuvantes e outros, a dor é muito intensa e incapacitante, o que torna necessário o uso de fármacos mais potentes, como os derivados opióides.
A reabilitação não deve ser dirigida unicamente para o segmento acometido; deve ser abrangente e considerar o indivíduo como um todo. O repouso com imobilização do segmento afetado com órtese visa reduzir a inflamação e o traumatismo e prevenir posturas inadequadas e a sobrecarga dos tendões e nervos e pode ser útil na fase aguda, principalmente quando há artralgia, tendinite, tenossinovite inflamatória ou síndrome do túnel do carpo. Não há benefício quando esta intervenção é adotada cronicamente, porque pode agravar a sensação de incapacidade e comportamento doloroso, o descondicionamento e a síndrome do desuso.
O programa de manejo da dor deve orientar os doentes quanto aos efeitos nocivos da inatividade, esclarecer a importância e o benefício dos exercícios quanto ao aumento da flexibilidade e da força, e quanto à melhora da função do aparelho locomotor, do condicionamento cardiovascular e respiratório e do corpo como um todo. As atividades físicas são talvez uma das mais importantes recomendações para tratar e reverter sintomas e anormalidades físicas ou psicológicas em doentes com dor crônica. A melhora do condicionamento não apenas reverte a síndrome do desuso, como também constitui importante argumento de autocontrole do aparelho locomotor. Freqüentemente, ao longo do tempo, muitos doentes com dor crônica reduzem as atividades físicas e evitam movimentos e exercícios, do que resulta comprometimento gradual do condicionamento físico e redução da força, da flexibilidade e da capacidade aeróbica.
O aumento das atividades gerais e das funções devem também ser objetivo dos programas de reabilitação, pois apesar da ocorrência de dor, é fundamental manter as atividades diárias e realizá-las mais eficientemente; há benefícios quando há planejamento das atividades com pausas no lar e no trabalho, reformulação do modo de gestuar ou posturar e após a adoção de menos conceitos sobre implicações biomecânicas na saúde. A orientação quanto ao manejo das dores musculoesqueléticas no domicílio e quanto aos autocuidados durante as reagudizações da dor com o uso de métodos físicos como crioterapia, termoterapia, automassagem e exercícios físicos parece ser muito útil. O terapeuta deve ser o responsável pelo ensinamento de técnicas de automanejo da dor e o doente pela aplicação de tais técnicas.
Os Centros Multidisciplinares de Dor (CMDs) foram criados na tentativa de contemplar as necessidades assistenciais dos profissionais especializados que participam nos cuidados dos pacientes com dor, através de uma visão holística, contemplando seus aspectos biológicos, culturais, reações afetivas, crenças e expectativas e impactos no desempenho individual, com profundos conhecimentos sobre terapias farmacológicas, quimio e radioterápicas, cirúrgicas e sobre o controle dos efeitos colaterais destas. A desmistificação dos conceitos empíricos infundados sobre razões da ocorrência de dor e a orientação quanto aos procedimentos não recomendáveis e a educação dos pacientes com linguagem simples e clara para que participem ativamente da profilaxia e da erradicação do sofrimento são também outras atribuições da atuação destes centros. Os resultados dos programas multidisciplinares de tratamento da dor variam de acordo com os critérios utilizados para avaliá-los (redução da dor, utilização de recursos dos serviços médicos e/ou do uso de analgésicos, melhora da função e da capacidade de trabalho). Apesar das diferenças metodológicas, muitos trabalhos evidenciaram que a assistência em CMDs proporciona resultados melhores que aqueles observados em clínicas monodisciplinares.
CONCLUSÕES
A dor crônica exerce impactos negativos em diversos aspectos da vida dos indivíduos. Em geral, há um declínio significativo da funcionalidade, dos relacionamentos sociofamiliares e da qualidade de vida nos indivíduos com dor crônica. No nosso meio, há freqüentemente problemas relacionados aos modelos de atendimento monodisciplinar dos pacientes com dor, além das dificuldades relacionadas aos profissionais que avaliam, prescrevem e administram procedimentos analgésicos. Há ainda muitas limitações e desvirtuamentos conceituais quanto a dor e analgesia, tanto dos pacientes como também dos profissionais das diversas áreas de saúde envolvidos no tratamento e prevenção da dor crônica.
Há necessidade de adoção de modelos de atendimento interdisciplinar e multiprofissional dos pacientes com dor, maior envolvimento e empenho dos profissionais de diversas áreas de saúde, já na sua formação, como também dos órgãos e das instituições de prestação de saúde, entidades e associações de assistência e de ensino em dor, enfatizando a necessidade de abordagem biopsicossocial na assistência aos indivíduos com dor crônica.
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Dra. Lin Tchia Yeng1 – Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira2
1 – Médica Fisiatra. Diretora Técnica da Divisão de Medicina Física e Responsável pelo Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP. Membro do Centro de Dor e Liga de
Dor do HC/FMUSP. Diretora Administrativa da SBED.
2 – Diretor Técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Responsável pelo Centro de Dor do HC/FMUSP. Diretor da Liga de Dor da FMUSP e da Escola de Enfermagem da USP.